保險防身術／收據副本不能理賠？

文章出處：聯合新聞網－個人理財版
http://money.udn.com/mag/wealth/storypage.jsp?f_ART_ID=256815
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保險防身術／收據副本不能理賠？                                                       ‧Kerrier Tsai 2012/02/04 19:58

消費者付錢分別跟甲、乙二家店買東西，乙店家可以把錢收了然後講你已在甲店買了類似商品而拒絕出貨嗎？如果不合理的話，那保險公司憑什麼這麼做？

【關鍵辭語】
一、實支實付型醫療/傷害醫療險重覆投保，遇不重覆理賠的狀況；
二、副本理賠；
三、各家保險公司類似險種的保單是各自計算成本與利潤，互不影響；
四、損害填補原則與道德風險。

【主題說明】
這篇筆記主要是針對「實支實付型」醫療或傷害醫療保單來做說明，讀者有此類保單者，可拿出自己的契約書參考對照，對下列二種可能做處置：

一、付了保費卻依法不能理賠的狀況 → 檢討自己的保單是否該刪修免得浪費錢；

二、付了保費卻被保險公司(or 業務員)誆說不能理賠 → 據理力爭、公開並向金管會保險局要回公道(註1)。

(註1：若藉由輿論或相關管理單位的措施與公告讓眾多消費者知曉的話，那個抵制力量就可觀了。例，各位可參考金管會保險局對保險公司的裁罰案件，或保險公司的理賠訴訟率，用實際數據去瞭解各家保險公司的風評、做出更合適的選擇。但如果保戶只是個案爭取權益，保險公司相對是不痛不癢，因為其他權益受損的消費者不知情的話，你覺得保險公司會不會主動告知填補？)

下面做更進一步解說之前，會先提出比較詰屈聱牙的官方文件及要保書內容節錄(如下)，這部分建議讀者耐著性子讀過，因為懂了這些"楣角"才不會被惡質業務員/保險公司唬了。

【金管會保險局公告概要】
2006 年金管會保險局在官網上有一份「實支實付型醫療保險理賠應檢附收據規定之說明」，節錄要點如下：
民國86年9月19日財政部核定「住院醫療費用保險單示範條款」時，即於說明加註「被保險人於投保時已通知保險公司有投保其他商業實支實付型醫療保險，而公司未拒絕承保者，公司對同一保險事故已獲其他保險契約給付部分仍應負給付責任。如有『重複投保』而未通知公司，則對同一保險事故中已獲得社會保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付的責任，惟須退還所繳保險費。上述事項並需於要保書揭露且由要保人簽署同意。」


保險公司在實支實付型醫療保險之核保及理賠原則，只有在符合下列二種情況之一（應於要保書揭露，且由要保人簽署同意），保險公司才可接受以收據影本、抄本、謄本等文件辦理理賠：

（一）投保不同保險公司：被保險人投保時已通知保險公司有投保其他商業實支實付型醫療保險，而保險公司未拒絕承保者。

（二）投保同一保險公司：被保險人投保同一保險公司二張以上之實支實付型醫療保險。

【要保書範例節錄】
一般在填寫要保書時，會有一條「投保經歷」要寫，其中有一個小項問題如下：
「是否以被保險人為標的已投保或擬申請投保其他商業實支實付型醫療或傷害醫療保險(勾選是或否)？請詳列公司名稱、申請(投保)日期及保險種類、保險計劃。」

在要保書後半段，通常還會有「要、被保險人聲明、同意事項」，其中針對「實支實付型醫療保險」的聲明如下：
「本人（被保險人、要保人）已知悉並明瞭實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險之受益人，申領保險金給付時須檢具醫療費用收據正本。但若被保險人已投保貴公司二張以上之商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險；或本人於投保時已通知貴公司有投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險，而貴公司仍承保者，貴公司對同一保險事故仍應依各該險別條款約定負給付責任。……。」

【要保書內容如何查詢？】
一般保單經保險公司審核生效後，會把要保書影本裝訂於保單裡才送到保戶手上，消費者可以從中查詢。

【申請副本理賠的首要條件】
根據上述條文，消費者如果要申請某醫療險副本理賠的話，首先要確定的就是，民國 89 年 9 月 19 日之後才購買的醫療險保單，其內附的要保書影本有沒有填寫上述提到的投保經歷「…已有或擬申請其他實支實付型…」？

答案若是有據實填寫的話，那就可合法申請副本理賠的(註2)。

(註2：既然都拿到保單了，自然是保險公司同意消費者在擁有其他實支實付型保單的情況下承保囉！)

【損害填補原則不能無限上綱成拒賠的理由】
消費者有可能遇到保險公司要求收據正本，否則以「損害填補原則」當理由拒賠，但這是不合理的！

怎麼講？
保險公司出單前都要由自家精算師算過這張保單的成本結構，跟其他保險公司的醫療險何干？各家保險公司都有/拿得到相關醫療支出的統計資料，針對各自保單理賠範圍該有的風險成本、利潤架構…，肯定都會包進險種裡。

也就是，當保戶基數夠大，保險公司每出一張單子所收的保費扣掉這張單子所涵蓋的風險成本後還有賺頭。所以，同一個被保險人同時擁有各家保險公司類似險種的保單也沒關係，因為它們是各自計算成本與利潤，互不影響。

講簡單的例子，你打電話跟某甲訂了豬肉、再跟某乙訂了牛肉，錢也先各別匯好了。送貨當天，某甲跟某乙同時上門。你跟某甲先驗了豬肉後，試問：你明明付了二份肉的錢，某乙看你手裡已拿了豬肉，難道會講你已經拿了豬肉就拒絕給你牛肉嗎？
用膝蓋想也知道這道理不通嘛！

這種事在菜市場發生的話，那個拿了錢卻拒絕給肉的老闆肯定要遭殃。但在保險市場裡，消費者卻被法律文字耍著玩，這明擺著是欺負消費者。

【誰該落實損害填補原則以避開道德風險？】

保險公司賣了實支實付型醫療險卻以「損害填補原則」為由拒絕副本理賠，那就跟肉販收了錢又不給肉一樣荒謬！為什麼保險公司敢做出這種蠻橫無理的舉動？有一個原因是金手指事件。在保險理賠爭議裡，曾不只一次發生疑似金手指事件導致保險公司拒賠(註3)。

(註3：金手指事件是指有人蓄意斷指以謀取高額保險理賠這種不道德行徑。道德風險"基本上"不會在保險公司的風控參數裡佔多大比重，保戶照理也不該違法透過保險謀取不當益利)。

難道，因為少數的金手指事件，就可以冠冕堂皇地對大多數擁有二張以上實支實付型醫療險保單的保戶拒賠嗎？

我們先從消費者的角度去想想，一般消費者：
　　哪兒知道他每次住進醫院得花多少錢？
　　哪兒知道要買多少醫療險才夠？
　　哪兒知道要怎麼買各個保單的保險範圍才不會重疊？
　　……？

消費者無從瞭解各家保險公司醫療險的風險設計細節(這並沒有在保單上公開說明)，消費者只能藉給付內容被動去選擇自以為合適的商品，僅此而已。

反過來講，如果醫療險的風險設計那麼單純的話，大家設計出來的實支實付醫療險應該就長成一樣了。實際上，保險公司設計出各式各樣的醫療險，然後，每個險種還有各種不同的理賠單位。(弄了一堆類似險種出來推銷，成交後再去講人家買二個以上的同類險種是別有居心，那豈不等於是挖坑騙人家跳，是吧？)

所以，當消費者有經濟能力也有意願(or 求心安 or 受話術影響…)去做風險控管而買二張以上的醫療險時，根據我國律法上無罪推論原則，消費者沒有能力也沒有必要證明自己的清白。

【A、非A】
承前，如果要求「消費者」落實損害填補原則是不合理的事，那誰該去落實？自然是「非消費者」。

誰是「非消費者」？那就是「金管會保險局 + 立法機構 + 保險公會 + 保險公司(的核保、業務相關人員)…」。

這些「非消費者」們整合了才有能力去降低道德風險產生的損失。

例，為避免金手指發生，某保險公司收到要保書時，只要透過管道彙整各家保險公司特定要保人、被保險人、受益人的相關保單額度，就可預先判斷這份申請書的道德風險高低，進而在審核過程決定要承保或拒保。

上面的例子，形容得很簡單，但實際上從第一線業務員做面談與書面申請的過程開始，就已開始做風險評估(註4)，到後面彙集各家公司資料前，得先有個機制保護消費者隱私，這又得透過立法機構、保險局、保險公會、保險公司的整合(這可不是一天二天就能解決的)。

(註4：一個身無恆產、騎小綿羊的剛退伍青年想保個億元保單，合理嗎？保險業務員若將眼光放在高額傭收的話，那他可能就覺得"合理"…。)

完成這個審核制度一定是靠「非消費者」的力量。保險公司不能因為當初沒有整合(不管是有意或故意不做)就把責任推給「消費者」。因為是保險公司要賺錢，當然是它自己要處理道德風險的問題(透過更嚴格的審核機制、將成本轉嫁到每張保單上、…)。

【保險公司的不合理行徑？】
保戶付了錢買了重覆的醫療保單，沒有醫療支出即無理賠，這段時間的保費就變成「幫助他人的功德 + 保險公司收入」(這時保險公司就安靜不出聲，都不會提醒你多買了"未來無法副本理賠的"保單)。

等到保戶有醫療支出申請副本理賠時，保險公司才撂一句「根據損害填補原則 blah blah blah…」拒賠。

那，保戶買了這張保單有何用？又，保險公司當初收了這張單子的居心可議，讓人買了一張無法申請副本理賠的實支實付型醫療保單，它當初是怎麼審核通過的？它有根據民國 86 年 9 月 19 日財政部核定「住院醫療費用保險單示範條款」的加註說明去設計要保書嗎？

當保險公司以核保通過為由收了保費卻又以「損害填補原則」為由拒絕副本理賠時，消費者是否可以反過來聯想，若一個保戶擁有三張不同公司的實支實付型醫療險，卻被迫只能選一家申請收據正本理賠，那其他二家是否就"賺"到了(i.e. 肉販收了錢卻不用給肉)？

【保險公司的合理做法】
保險公司該遵循「住院醫療費用保險單示範條款」的加註說明去處理：
一、如果消費者在填寫要保書時誠實告知重覆投保且核保通過的正式保單，保險公司收到副本理賠申請時，就該照保單給付條件理賠。
二、如果消費者未曾告知重覆投保，且保險公司不願意接受副本理賠時，須退還所繳保險費。

這是什麼意思？意思是，肉販收了錢就該給肉，不給肉就把錢退給買家。保險公司呢？比照辦理就對了！